IMPORTANCIA
DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO EN PACIENTES CON COVID19
Escrito por :Lic.Zoilymar Rodríguez
LICENCIADA EN
BIOANALISIS-Universidad de Carabobo(2005).Venezuela
Para empezar este artículo quiero hacer
mención de una valiosa propuesta de etapas de la enfermedad que se ha planteado
y que resume aspectos valiosos de la enfermedad
Etapa I (leve),
infección temprana:
La etapa inicial ocurre en el momento de la
inoculación y el establecimiento temprano de la enfermedad. Para la mayoría de
las personas, esto implica un período de incubación asociado con síntomas leves
y a menudo no específicos, como malestar general, fiebre y tos seca.
Aquí el virus se une a su objetivo utilizando
el receptor de la
enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en las
células humanas. Estos receptores están abundantemente presentes en el epitelio
del pulmón humano y el intestino delgado, así como en el endotelio vascular
En pacientes que pueden
mantener el virus limitado a esta etapa de COVID-19, el pronóstico y la
recuperación son excelentes.Pueden permanecer en Casa
Etapa II (participación
pulmonar (IIa) sin hipoxia y (IIb) con hipoxia:
En la segunda etapa de la enfermedad pulmonar establecida, la
multiplicación viral y la inflamación localizada en el pulmón es la norma. Durante esta etapa, los pacientes desarrollan una neumonía viral,
con tos, fiebre y posiblemente hipoxia
Es en esta etapa que la
mayoría de los pacientes con COVID-19 necesitarían ser hospitalizados para una
observación y tratamiento cercanos. Sin embargo, si se produce hipoxia, es probable
que los pacientes progresen y requieran ventilación
mecánica y en esa situación, se cree que el uso de la terapia antiinflamatoria.
Por lo tanto, la
enfermedad en estadio II debe subdividirse en estadio IIa (sin hipoxia) y
estadio IIb (con hipoxia)
Una minoría de pacientes con COVID-19 pasará a la tercera y más
grave etapa de la enfermedad, que se manifiesta como un síndrome de hiperinflamación sistémica
extrapulmonar.
La infección por COVID-19 produce una
disminución en los recuentos de células T auxiliares, supresoras y reguladoras.
Una forma similar a la linfohistiocitosis
hemofagocítica (SHLH) puede presentarse en pacientes en
esta etapa avanzada de la enfermedad
Es importante observar estas etapas en el siguiente cuadro, en donde
incluyeron además algunas pruebas de laboratorio,posibles tratamientos y
sintomas
Ahora vamos a leer sobre los exámenes de laboratorio que han sido
estudiados en Pacientes COVID19 Confirmados y han tenido alteración en el transcurso de la enfermedad
LEUCOCITOS: Los valores se mantienen en el rango normal o una leve leucopenia o en casos graves hay Leucocitosis. La formula esta marcada con una Acentuada Linfopenia y un un valor alto de Neutrofilos
LEUCOCITOS: Los valores se mantienen en el rango normal o una leve leucopenia o en casos graves hay Leucocitosis. La formula esta marcada con una Acentuada Linfopenia y un un valor alto de Neutrofilos
LINFOCITOS
La linfopenia se observó en un 82%de los casos
en Adultos.Y Apenas en el 3,5% de
los pacientes pediátricos ya que en
contraste a los adultos, pareciera tener un curso más benigno de enfermedad,
con un elevado porcentaje de infecciones asintomáticas.
*En la formula absoluta de
los linfocitos se puede observar que en los pacientes sobrevivientes el valor
fue entre 0,91 y 1,43 x109/L
*El
promedio de linfocitos de los pacientes con Covid-19 en la UCI es de menos de 800 células por mm3 de sangre (0,8 x109/L),
una cantidad por debajo de lo normal, AL hablar de la formula absoluta observamos el rango entre 0.60 y 0,44 x109/L
Podemos observar como desde
el día 4 de los síntomas ya se define un
valor de LInfopenia que nos puede orientar sobre el caso “Una conclusión a la que han
llegado los autores de un nuevo estudio, publicado en la revista Journal of
Infection. señalan además que la linfopenia, que se mide con el recuento de
linfocitos, no solo se perfila como un biomarcador que podría tener una gran
utilidad para predecir de forma rápida qué pacientes con Covid-19
Evolucionaran a casos críticos y
cuáles no, sino que también como una de las claves para buscar y desarrollar
estrategias farmacológicas eficaces frente al nuevo coronavirus”
RECUENTO DE LINFOCITOS
Los pacientes de la UCI tienen recuentos significativamente más bajos de CD45+, CD3+, CD4+, CD8+,CD19+,Y CD16/56+.La relación CD4/CD8 No se invirtió
RECUENTO DE LINFOCITOS
Los pacientes de la UCI tienen recuentos significativamente más bajos de CD45+, CD3+, CD4+, CD8+,CD19+,Y CD16/56+.La relación CD4/CD8 No se invirtió
FROTIS SANGUINEO
En Los pacientes Linfopenicos se observaron Pocos linfocitos reactivos, de los cuales un grupo son Linfocitos de aspecto linfoplasmocitoide ( tamaño mediano-grande, núcleo mayoritariamente excéntrico de cromatina poco condensada y citoplasma amplio y basófilo)
TIEMPO DE PROTROMBINA (PT)
Se puede observar alargado desde el estadío I
DIMERO D:
En sobrevivientes el valor de Dimero D se mantuvo entre 0,5 y 1 ug/ml
El dímero D mayor
a 1 μg / mL al ingreso, se asociaron con mayores probabilidades de muerte.Se
observan valores de 1,5ug/ml a 42.2ug/ml en no sobrevivientes .Podemos observar un ascenso del valor
entre el día 7 y 10 de la enfermedad
"Es importante mencionar que es una prueba sensible pero con baja especificidad. Aunque ha sido una
prueba complementaria para ayudar al Diagnostico de trombosis ;Coagulación
vascular Diseminada Pueden observarse niveles aumentados de dímero-D en
intervenciones quirúrgicas recientes, traumatismos, infecciones, infarto agudo
de miocardio y algunos cánceres o trastornos en los que no se elimina
correctamente la fibrina de la sangre, como en la enfermedad hepática. Las concentraciones de dímero-D pueden elevarse en ancianos y pueden
hallarse resultados falsamente positivos en personas con concentraciones
elevadas de factor reumatoide -una proteína que circula en sangre en individuos
con artritis reumatoide"
PLAQUETAS:
En pacientes sobrevivientes el valor se mantiene en el rango normal
Se ha observado Disminución de las plaquetas en los casos graves que llegan al Estadío III(Menor a 100.000cels/mm3)
En pacientes sobrevivientes el valor se mantiene en el rango normal
Se ha observado Disminución de las plaquetas en los casos graves que llegan al Estadío III(Menor a 100.000cels/mm3)
TROPONINA
I de alta sensibilidad:
Se puede observar que en los sobrevivientes se mantuvo en el valor
normal en un rango de 2,5 a 4.4ng/ml
-En los no
sobrevivientes desde el día 4 se puede observar un valor levemente elevado en
8.8ng/ml la cual aumentó rápidamente desde el día 16 después del inicio de la
enfermedad
CK-MB:Se
han reportado también elevaciones de este parámetro
LDH
(LACTATO DESHIDROGENASA)
*Se puede observar que La LDH “aumentó” manteniéndose en el rango Normal
para los sobrevivientes en la etapa
temprana de la enfermedad, pero disminuyó desde el día 13 para los
sobrevivientes .
*Para los No
sobrevivientes se observa que la LDH permaneció en el rango normal pero en el
borderline superior desde el 4to al 7mo día. Pero a partir del día 7 empezó a
aumentar
FERRITINA
:
La ferritina es secretada por los
macrófagos activados por el IFN gamma
*En sobrevivientes se observa un valor de
ferritina elevado en un rango de 393 y 695ng/ml con una media de 614,8ng/ml
*En los No sobrevivientes La Ferritina esta elevada
3 veces mas desde el Día 4 comparado con los No sobrevivientes con una media
1297,6ng/ml Para la ferritina sérica (D)en los
pacientes mas graves, los valores medios después del día 16 excedió el
límite superior de detección, como lo indica la línea discontinua.
"Es importante mencionar que
la ferritina por ser un reactante de fase aguda pueden existir incrementos
inespecíficos que pueden verse involucrados en cualquier enfermedad que
provoque profunda perturbación del hierro y de la eritropoyesis asi como en enfermedades
de tipo inflamatorio.Este comportamiento se observa en enfermedades como:La
hepatitis, la anemia aplasica, las leucemias, el mieloma, el cáncer
gástrico,pancreático,pulmonar, de color y de mama."
PROTEINA C REACTIVA Se observó elevación en 75-93% de los casos
CITOQUINAS SERICAS En el estadio 3 Los estudios han demostrado que
las citocinas inflamatorias y los biomarcadores como la interleucina (IL) -2,
IL-6, IL-7, factor estimulante de colonias de granulocitos, la proteína
inflamatoria de macrófagos 1-α, el factor de necrosis tumoral-α, están significativamente elevados en
aquellos pacientes con enfermedad más grave.
*EN sobrevivientes los valores de IL-6 oscilaron entre
5.5 y 6.3pg/ml
*En
No sobrevivientes los valores oscilaron entre 9.5 y 26.4pg/ml
GASOMETRIA Durante LA SEGUNDA ETAPA etapa, los pacientes desarrollan una neumonía viral,
con tos, fiebre y posiblemente hipoxia
NEUMONIA LEVE SatO2 >
90% NEUMONIA GRAVE SatO2 < 90%
En cuanto a la Evaluación
del Distress respiratorio considerando Susceptible de ingreso en UCI ,El PaO2 / FiO2 <= 300 y la
SatO2 / FiO2 <= 315 .La
radiografía de Torax complementa esto.
NT-proBNP péptido natriurético de tipo B
N-terminal pro (NT-proBNP ) También
se puede elevar en algunos pacientes
ALBUMINA
Se
ha encontrado una disminución de la albumina en el 50-98% de los casos,
HEMOGLOBINA:Se ha encontrado una disminución
en un 50-98%de los casos graves
TRANSAMINASAS:Se observo un aumento de estas
PROCALCITONINA: La Procalcitonina sérica
es baja a normal en la mayoría de los casos de neumonía por COVID-19 durante el estadío 1 y posiblemente 2.Y a partir del estadio 3 se eleva.
Los hallazgos de laboratorio también fueron notables en niños ya que tenían elevaciones de procalcitonina (PCT)
que no suelen observarse en adultos con COVID-19.
VITAMINA D
En pacientes con complicaciones se han determinados bajos niveles de VITAMINA D.El exámen de 25-hidroxi vitamina D es la forma más exacta de medir cuánta vitamina D hay en el cuerpo.
CARGA VIRAL La carga viral media de los casos graves fue alrededor de 60
veces mayor que la de los casos leves, lo que sugiere que las cargas virales
más altas podrían estar asociadas con resultados clínicos graves. **También
estudiaron muestras en serie de 21 casos leves y diez casos graves, encontrando
que los casos leves tenían un aclaramiento viral temprano, con el 90% de estos
pacientes que dieron repetidamente resultados negativos en RT-PCR al cabo de 10 días después del inicio. Por el contrario, todos los casos graves todavía dieron positivo
en el día 10 después del inicio. ** Los pacientes con COVID-19 grave
tienden a tener una alta carga viral y un largo período de eliminación del
virus. Este hallazgo sugiere que la carga viral de SARS-CoV-2 podría ser un
marcador útil para evaluar la gravedad y el pronóstico de la enfermedad.
GRUPO SANGUINEO
Un nuevo
estudio Chino revela que las personas con sangre tipo A son más vulnerables a
la infección y tienden a presentar
síntomas más graves.
Por el contrario, los pacientes con sangre de tipo 0 “tenían un riesgo significativamente menor de contraer enfermedades infecciosas”
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
El virus se ha detectado en LCR en Pacientes que han estado en UCI
Por el contrario, los pacientes con sangre de tipo 0 “tenían un riesgo significativamente menor de contraer enfermedades infecciosas”
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
El virus se ha detectado en LCR en Pacientes que han estado en UCI
Fuentes https://www.aebm.org/images/ComiteCalidad/2020/COVID19.-Perspectiva-desde-el-Laboratorio-v2.pdf
¿CUÁLES HAN SIDO LAS RECOMENDACIÓNES EN CUANTO
A LA UTILIDAD DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO Y EL COVID19 EN LAS FUENTES REVISADAS?
* Todos los pacientes con COVID-19 grave deben
someterse a pruebas de detección de hiperinflamación utilizando
tendencias de laboratorio (p. Ej., aumento de ferritina, disminución del
recuento de plaquetas o velocidad de sedimentación globular) y HScore para
identificar el subgrupo de pacientes para quienes la inmunosupresión podría
mejorar la mortalidad.
* El hecho de que una coagulopatía esté presente
en estos pacientes ha promovido que se planteen estrategias antitrombóticas,
sobre todo en los pacientes que ingresan en la UCI y/o muestran daño orgánico o
episodios isquémicos, como el descrito previamente. Si bien aún no se ha
establecido la mejor estrategia antitrombótica, parece que las heparinas de
bajo peso molecular a dosis profilácticas o intermedias deberían indicarse en
estos pacientes tras su ingreso en UCI o cuando los valores de Dímero D sean 4 veces superiores
a los normales, reservándose la anticoagulación terapéutica para los casos en
los que se objetiva una clara patología trombótica local o sistémica.
* Durante LA SEGUNDA ETAPA etapa, los pacientes
desarrollan una neumonía
viral, con tos, fiebre y posiblemente hipoxia (definida como
una PaO2 / FiO2 de <300 mmHg) por ende una Gasometría es muy útil
*
La identificación temprana de aquellos casos con manifestaciones graves,Orientado por los exámenes de
laboratorio, permite la realización de tratamientos de apoyo optimizados
de manera inmediata y un ingreso (o derivación) seguro y rápido a la unidad de
cuidados intensivos de acuerdo con los protocolos regionales o nacionales
* Si el paciente presenta fiebre se recomienda realizar
analítica sanguínea (hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina,
hemocultivo, transaminasas, iones y coagulación) para descartar
sobreinfección bacteriana y Rx de torax.
* Se recomienda una valoración analítica completa
para valorar la función de órganos y detectar sepsis: - Hemograma y Hemostasia.
- Bioquímica que incluya función renal, hepática. - Si se sospecha
insuficiencia respiratoria, gasometría arterial y lactato.
* Considerar la cifra de linfocitos, junto con la situación clínica del
paciente y junto con otros marcadores como el dímero D, las transaminasas o la
LDH, podría ser
útil en este sentido.
*
Las importancia de conocer el grupo sanguíneo radica en que las personas del grupo sanguíneo A
podrían necesitar una
protección especialmente intensa para reducir la
posibilidad de infección", según el citado estudio liderado por el
investigador Wang
Xinghuan, que también insiste un tratamiento “más agresivo” para
los pacientes afectados de este grupo. Así, los científicos apuntan que este
hallazgo “podría ayudar a definir las opciones de manejo y evaluar los niveles
de exposición al riesgo de las personas
*" Una vez que se descubre que un paciente COVID-19 tiene trastornos de la conciencia, el personal médico debe considerar la posibilidad de infecciones del sistema nervioso y llevar a cabo pruebas de líquido cefalorraquídeo a tiempo, para evitar el diagnóstico tardío y reducir aún más la tasa de mortalidad de los pacientes en estado crítico.
*" Una vez que se descubre que un paciente COVID-19 tiene trastornos de la conciencia, el personal médico debe considerar la posibilidad de infecciones del sistema nervioso y llevar a cabo pruebas de líquido cefalorraquídeo a tiempo, para evitar el diagnóstico tardío y reducir aún más la tasa de mortalidad de los pacientes en estado crítico.
PROPUESTA
DEL PERFIL DE LABORATORIO COVID19
Evaluando la propuesta de
estadificación y los puntos clave en la variación de los exámenes de
laboratorio de acuerdo a los síntomas se propone lo siguiente:
1-
Realizar un perfil inicial,A partir del dia 1 al 4 desde la aparición de los sintomas Para tener un
punto de partida:UNA HEMATOLOGIA COMPLETA ,EL CONTEO DE LINFOCITOS(conteo absoluto), EL DIMERO D, LA FERRITINA , TROPONINA
Y GRUPO SANGUINEO .
2-
A Los 7 días de los síntomas MAXIMO 10 días, Repetir las pruebas que
reflejan mayor variación, y sumar la Gasometría ya que es en el Estadío 2 donde
empiezan los problemas respiratorios en algunos pacientes.También se pueden
sumar los realizado al inicio para ir haciendo seguimiento
(LINFOCITOS,PROCALCITONINA,IL-6)
3-
La repetición del perfil en el día 13 de los
síntomas Máximo 16 puede ayudar ya a contribuir respuestas a tratamientos
efectivos
REFLEXIONES/CONCLUSIONES
*El motivo
de la presente investigación se realizó con la finalidad de reunir la
información mas importante en cuanto al COVID 19 Y las pruebas de Laboratorio
clínico para que sirva de apoyo e inspiración para nuevos estudios. Considero
que cada laboratorio autorizado O centro de investigación que pueda disponer de sueros
de pacientes covid19 tiene en sus manos
la posibilidad de estudiar cualquier otro parámetro basado en principios
teóricos para aportar mas a la pandemia
*Los resultados de exámenes de laboratorio demuestran un "POSIBLE PATRON" En conjunto en pacientes sobrevivientes y en No sobrevivientes respectivamente, Aunque los reactantes de fase aguda (Ferritina y DIMERO D ) pueden estar elevados en diversas enfermedades, su valor radica en evaluarlos como parte del perfil para ver si son parte del patrón O incluso si al determinarlos su valor el rango Normal, que no es el caso CON EL COVID19 (desde el día 4 de los sintomas) , De esto suceder Se Podrían pensar en otros Diagnosticos de acuerdo a la sintomatologia y examenes complementarios como los RX.
*Los resultados de exámenes de laboratorio demuestran un "POSIBLE PATRON" En conjunto en pacientes sobrevivientes y en No sobrevivientes respectivamente, Aunque los reactantes de fase aguda (Ferritina y DIMERO D ) pueden estar elevados en diversas enfermedades, su valor radica en evaluarlos como parte del perfil para ver si son parte del patrón O incluso si al determinarlos su valor el rango Normal, que no es el caso CON EL COVID19 (desde el día 4 de los sintomas) , De esto suceder Se Podrían pensar en otros Diagnosticos de acuerdo a la sintomatologia y examenes complementarios como los RX.
*Por medio de este perfil se puede posiblemente determinar si una persona que cursa con los sintomas y ha dado a la prueba covid19 positiva, se mantendra en el estadio 1 o si puede pasar a estadio 2 o 3.
*Se consideran como días cruciales para la realizacion del perfil propuesto al inicio de los sintomas del primer al cuarto día de los sintomas ,luego debe repetirse
a los 7 días máximo 10 días.Estos resultados definiran si el paciente va a requerir hospitalización o apoyo en la parte respiratoria . Luego Deben repetirse el día 13 de los sintomas y Posteriormente al día 16,en estas dos ultimas ocasiones los resultados serviran para evaluar pronostico o efectividad del tratamiento.
* Un ideal es Encontrar nuevos
biomarcadores que puedan usarse en las primeras etapas de los sintomas para
identificar a las personas con COVID-19 que
se enfermarán críticamente, será
importante para el manejo eficiente de los recursos de la UCI”. Pero, además de ser útil para identificar qué
pacientes con Covid-19 pueden evolucionar hacia casos críticos, también puede
ser útil en el ámbito
farmacológico. Y es que, puede establecer como clave para el
desarrollo de nuevas estrategias para esta enfermedad.
*“Los
biomarcadores o pruebas que evalúan la función endotelial también podrían
ayudar a identificar
temprano los casos graves de COVID-19” y, desde el punto de
vista terapéutico,
*Los reactantes de fase
Aguda son de gran ayuda para para la elección del tratamiento y pronóstico de
la enfermedad, por lo cual representan una gran herramienta para los médicos
*Es importante que para un mismo
paciente se sugieren realizar las mediciones en un mismo laboratorio, porque
cada uno tiene sus técnicas y permitirán un mejor análisis en el seguimiento de
la enfermedad
*En caso de falsos NEGATIVOS en las pruebas de
detección de COVID19 y con una
sintomatología y un perfil propuesto evolucionando con las características aca
mencionadas orientaran a repetir la
PRUEBA COVID 19 O a tomar otras decisiones
*En los países sin recursos
o sin pruebas COVID19 ¿Cómo los médicos
pueden usar a su favor este perfil de laboratorio?
*Los fallecimientos han
ocurrido entre el DÍA 13 Y EL DÍA 21 DE LA ENFERMEDAD Por eso la vitalidad de
determinar al 7mo y 9no día que atención
debe recibir ya que el paciente estaría pasando posiblemente al estadio II de la enfermedad.También los valores iniciales determinados en el DÍA 4 pueden dar orientación hacia si el paciente puede tener complicaciones por la marcada diferencia observada entre sobrevivientes y no sobrevivientes.
*Podemos
observar que el valor de los linfocitos se están considerando como la opción viable para orientar al personal de salud en
los días iniciales.
*Es importante el rol del
laboratorio clínico y el compromiso de emitir resultados de laboratorio con
rapidez en estos pacientes
FUENTES REVISADAS
Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study
Hematologic parameters in patients with COVID‐19 infection
LA LINFOPENIA, POSIBLE MARCADOR EN LA EVOLUCION DE PACIENTES CON Covid-19. https://elmedicointeractivo.com/la-linfopenia-posible-marcador-en-la-evolucion-de-pacientes-con-covid-19/
Coronavirus: Las personas con sangre tipo A son más vulnerables al Covid-19 https://www.redaccionmedica.com/secciones/sanidad-hoy/coronavirus-las-personas-con-sangre-tipo-a-son-mas-vulnerables-al-covid-19-6510
Las características de COVID-19 son diferentes en niños y adultos
SARS-CoV-2 Infection in Children
Pruebas de diagnóstico para el nuevo coronavirus Covid-19 https://www.tododiagnostico.com/enfermedades-respiratorias/pruebas-de-diagnostico-para-el-nuevo-coronavirus-covid-19/
"Tormenta de citoquinas" e inmunosupresión https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=95720
Documentos técnicos para profesionales
COAGULACIÓN, DÍMERO D Y COVID-19 https://www.seth.es/index.php/noticias/noticias/noticias-de-la-seth/1588-coagulacion-dimero-d-y-covid-19.html
La carga viral del COVID19 Es un marcador útil para evaluar la gravedad y el pronostico
Aumento de dos citoquinas séricas podría predecir la gravedad del COVID-19, según médicos chinos http://spanish.xinhuanet.com/2020-02/18/c_138796069.htm
COVID-19: Una propuesta de estadificación clínico-terapéutica
COVID-19 | Perspectiva desde el Laboratorio Clínico
La linfopenia posible marcador en la evolución de pacientes Covid19
Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria
